AS CARREIRAS MÉDICAS PARA TÓTÓS

A que propósito um comentário sobre este título? Apercebi-me pelos comentários de alguns Deputados na Assembleia da República e por comentários de alguns amigos do ciberespaço, de que o tema central da Greve e de desentendimento com o Ministério da Saúde, continua a não ser compreendido.

Decidi então escrever este breve comentário seguindo a máxima: explica-me com se eu fosse muito burro. Aqui vai.

As Carreiras Médicas foram regulamentadas por Decretos Lei publicados em 2009, dando continuidade, sequência e atualização a documentos análogos prévios. Como tal, não é um texto corporativo, mas sim um documento produzido pelo Governo da Nação, que teve um amplo apoio das estruturas representantes da classe médica. Parece pois estranho que sejam os principais visados a pugnar pela sua aplicação e não o Estado a exigir o seu cumprimento.

Os cuidados prestados no âmbito das estruturas do Sistema Nacional de Saúde resultam do funcionamento de estruturas organizacionais altamente complexas, fortemente hierarquizadas com base em competências dos diferentes profissionais nela integrados. Neste âmbito podem comparar-se a outras estruturas prestadoras de serviço públicos onde a hierarquia baseada nas competências e na dependência hierárquica dos intervenientes não são, nem podem ser postas em causa.

Alguns exemplos para simplificar são descritos em seguida.

Imaginemos um Tribunal onde os Juízes recentemente admitidos são contratados por empresas de outsourcing, para fazer julgamentos e só vão ao tribunal para as sessões; deixam todo o restante trabalho inerente aos processos para os profissionais que trabalham regularmente no Tribunal e que dependem da hierarquia existente. Mais ainda, vamos continuar a imaginar que um jovem Juiz, com dois ou três anos de experiência na primeira instância é nomeado para um dirigir um Tribunal Supremo. Parece-vos que podemos acreditar que a qualidade desta justiça é confiável?

Imaginemos uma estrutura militar onde os soldados são contratados por uma empresa de outsourcing (tal como os mercenários), sem qualquer relação contractual com a estrutura existente, logo sem vínculo hierárquico com as estruturas de comando. Continuemos a supor que deste conjunto de militares contratados, até vamos "promover” um a comandante de companhia, à margem dos regulamentos existentes. Quem me diz que este “Comandante” está à altura de desempenhar funções numa organização em que ele nunca esteve integrado?

Imaginemos o corpo de Polícia que admite efetivos, para policiamento urbano, através duma contratação por outsourcing. A situação é idêntica à dos militares, dos juízes, dos MÉDICOS, dos bombeiros e de muitos outros exemplos que possamos aqui elencar, com base nos mesmo pressupostos.

A contratação por outsourcing não é um processo mais económico de por em funcionamento estruturas organizadas, garantes do bom funcionamento da sociedade. Pode ser o “esquema” mais barato de gerir recursos humanos descartáveis, o que não é o caso da organização que referi acima a título de exemplo. A produtividade não pode continuar a ser associada à insegurança e simplificação do posto de trabalho (transferindo o trabalho de base para os efetivos), mas sim a uma cultura de responsabilização e de exigência, que todos ganharíamos se começasse a ser exemplificada pela responsabilização dos profissionais de nomeação política. Estes, tal como os contratados por outsourcing, nunca são responsabilizáveis, porque estão de passagem, apenas a prestar um serviço.

É por estas razões que exigir o cumprimento do Decreto da Carreiras Médicas é fulcral para o funcionamento das estruturas de saúde, com garantia de qualidade, de responsabilidade e de produtividade. Será isto uma esquisitice corporativa? 

GREVE DOS MÉDICOS

Este é um assunto de actualidade, não porque a GREVE está prevista para amanhã, mas porque a esta convocatória estão subjacentes assuntos que condicionam o futuro da profissão em Portugal.

E amanhã vou fazer greve com a convicção com que escrevi neste Blogue nos últimos 3 anos e com que denunciei os atentados que começaram a ser feitos à Medicina (não aos médicos) desde que começou a euforia gastadora das EPEs.

Os atentados às carreiras não são de hoje, nem de ontem. Começaram com as nomeações de incompetentes para desempenhar funções de responsabilidade na Carreira Médica, ao atropelo de tudo e de todos. Fizeram de soldados rasos generais, sem que eles tivessem credenciais suficientes para liderar um exército. Colocaram ex-internos a orientar a formação e qualificação dos jovens internos (infelizes, não sabiam para eles, quanto mais para orientar ensino). Inverteram as hierarquias baseadas no conhecimento. Desvalorizaram a meritocracia em favor da debitocracia (nomeação baseada nas dívidas de favores em pagamento ou a cobrar).

Este governo nada mais fez do que dar continuidade ao processo que estava na calha. Acredito claramente que é preciso controlar custos, exigir produtividade, regular a utilização dos recursos instalados, evitar despesas sem contrapartidas em termos de saúde das populações, reformar as instituições. Nisto estou com o Governo. Mas tudo isto só se faz com COMPETÊNCIA. Aquela competência baseada nas provas dadas e que é a base das Carreiras Médicas.

Foi a estrutura criada no Serviço Nacional de Saúde em torno de um regime baseado no conhecimento e na competência que elevou o nosso SNS ao seu actual nível de competência. É preciso renovar os processos, mantendo a organização; tal desiderato pode continuar a desenvolver-se em torno de quadros competentes, desejados pelos hospitais privados. Tal não possível com mão de obra eventual, que não faz parte da instituição, que não veste a camisola, que é apenas mercenária.

O futuro decide-se no presente e eu quero acreditar que hoje participo nos alicerces de uma medicina melhor.

O RELATÓRIO CLÍNICO DA ALTA

Artigo publicado originalmente na Revista Médicos do Centro em Julho de 2012.

O relatório clínico é um elemento fundamental do processo clínico, e que por isso exige muita atenção dos médicos que o elaboram e dos médicos que são responsáveis pela sua supervisão.

Este relatório tem uma importância decisiva no procedimento de codificação, com repercussões evidentes na avaliação da produção hospitalar conducente ao seu financiamento.  Para além desta vertente administrativa importa reforçar o aspecto fulcral da informação clínica na continuidade dos procedimentos terapêuticos, para lá daquele a que o relatório se reporta.

Dada a minha atividade médica hospitalar, refiro-me aqui ao relatório da alta de um episódio de internamento hospitalar, cujas implicações são amplas em termos de continuidade de cuidados quer a nível dos Cuidados de Saúde Primários, quer a nível de outras unidades hospitalares a juzante ou mesmo das estruturas sociais que lidam com pessoas que de algum modo necessitaram de cuidados hospitalares.

É assim patente que o relatório clínico merece que eu lhe dedique algumas linhas, à luz da experiência de leitura de relatórios de alta, provenientes das mais variadas especialidade médicas. Com estes comentários quero contribuir para uma melhoria da qualidade da informação produzida e naturalmente dos actos médicos que lhe são subsequentes.

Graças ao registo e tratamento informático dos dados pessoais, hoje pouco temos a acrescentar à correcta identificação do utente que vai constar do relatório. Pelas mesmas razões, também as datas a que os relatórios se reportam ficam com margem reduzida para erro. Há no entanto melhorias que podem ser introduzidas no sistema de registo, de modo a ser melhor perceptível o movimento que o utente teve dentro da instituição, quando a hospitalização decorreu em dois ou três serviços da mesma instituição. No entanto, o médico pode sempre colmatar esta falha eventual dos registos informatizados automáticos, quando faz a sua descrição da evolução doente.

O motivo da hospitalização deve sempre ser referido de modo objectivo, explícito e claro, fazendo referência ao modo de admissão (via urgência, hospitalização programada).

A partir daqui vemos de tudo. Descrições mais ou menos elaboradas de sinais e sintomas, acrescidas de resultados mais ou menos copiados de relatórios de exames complementares de diagnóstico, de tal modo que a sua leitura torna-se por vezes enfadonha e pouco esclarecedora. Falta muitas vezes uma descrição simples e objectiva que permita compreender o raciocínio clínico, as dúvidas que foram suscitadas e uma capacidade crítica de seleccionar a informação disponível nos exames complementares de diagnóstico que é relevante para o diagnóstico e para a terapêutica. O uso e abuso do “copy” e “paste” estão na origem de descrições excessivas, desnecessárias e desprovidas de qualquer interesse informativo para o diagnóstico e para o tratamento. Como exemplos extremos podemos comparar um relatório de alta telegráfico de cirurgiões ortopedistas, com um relatório extenso de várias especialidades médicas (Medicina Interna, Neurologia, Gastro…); o primeiro ocupa menos de uma pagina A4, é informativo, mas muitas vezes escasso; o segundo ocupa 2 ou 3 páginas A4 (ou mais) e consegue ser por vezes menos informativo.

O uso de iniciais e nomes de testes de baterias de avaliação, específicos do jargão de alguma especialidades, contribui também para a produção de um documento pouco informativo.

Qual é a importância disto? Para além da importância que a informação pode ter para a gestão e tratamento dos doentes em causa, o conteúdo e forma de apresentação do relatório médico espelham por vezes a confusão que envolveu o raciocínio clínico da hospitalização referida. Torna-se difícil separar o trigo do joio, encontrar os aspectos relevantes da referida hospitalização bem como os achados significativos dos muitos exames complementares de diagnóstico realizados.

Para completar esta confusão, é raro encontrar uma conclusão. E este aspecto é perigoso, ao mesmo tempo indicia uma má qualidade médica. A ausência de conclusão de um relatório de alta traduz (na melhor das hipóteses) uma ausência de espírito crítico por parte de quem elaborou o relatório, mas também uma ausência de avaliação crítica por parte dos responsáveis pelos serviços e pelos relatórios que de lá saem.

Quero deste modo ajudar a contribuir para a abertura duma reflexão sobre a forma e o conteúdo dos relatórios de alta em particular e para os relatórios clínicos em geral, pois eles são a melhor expressão da qualidade da Medicina praticada.